SURAT PERNYATAAN DIRI BEBAS NARKOBA


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a                             : 
Tempat, Tanggal Lahir  :  
No. KTP                            :  
Jenis kelamin                  :  
A g a m a                          :  
A l a m a t                         :  
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat dengan narkoba dalam bentuk apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia diproses berdasarkan hukum yang berlaku di Republik Indonesia serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari pernyataan saya terbukti tidak benar.


                                                                                            Cilacap, 21 Mei 2012
                                                                                            Pembuat Pernyataan



                                                                                                     (.................)